Эндометрия у пожилых

Симптомы и лечение гиперплазии эндометрия в менопаузе



С наступлением климакса в организме женщины постепенно снижается содержание половых гормонов. В менопаузе становится невозможным зачатие. Прекращаются менструации, так как больше не происходят циклические изменения, связанные с обновлением слизистой оболочки в полости матки.

Оглавление:

Однако это не означает, что у женщины не может быть проблем со здоровьем репродуктивных органов. Наоборот, с наступлением менопаузы значительно повышается вероятность появления многих серьезных болезней, таких как гиперплазия эндометрия, рак матки. Важно их обнаружить и вовремя начать лечение.

Каким должно быть нормальное состояние эндометрия

Слизистая оболочка полости матки предохраняет стенки от повреждения и слипания, а после наступления беременности она удерживает и питает зародыш. Эндометрий состоит из наружного (функционального) и внутреннего (базального) слоев. У женщины репродуктивного возраста функциональный эпителий периодически отслаивается (если зачатия не произошло) и выводится в виде менструаций. После этого появляется новый эндометрий из развивающихся базальных клеток.

С наступлением менопаузы у него остается только защитная функция. Начинается его атрофия (уменьшение объема и толщины). Если раньше к началу менструаций толщина доходила до 18 мм, то при менопаузе она составляет 5 мм. Такие изменения считаются физиологической нормой. Однако иногда толщина слизистой не уменьшается, а увеличивается. Гиперплазия эндометрия в менопаузе приводит к серьезным осложнениям.

У молодых женщин патологией считается также гипоплазия эндометрия (аномальное уменьшение толщины слизистой). Она также приводит к бесплодию. Однако во время климакса гипоплазия является нормальным физиологическим процессом, никакому лечению не подлежит.



Виды гиперплазии

Существуют следующие разновидности заболевания:

Железистая. Толщина эпителиального слоя увеличивается за счет роста и нарушения формы расположенных в нем желез. Разрастание происходит в направлении мышечной ткани матки.

Кистозная. Клетки эпителия перекрывают выходные отверстия желез, которые начинают раздуваться, образуя полости (кисты). При такой форме заболевания возможно злокачественное перерождение клеток.

Базальная. Редкая форма гиперплазии, связанная с прорастанием вглубь матки внутреннего (базального) слоя эпителиальной оболочки.

Полиповидная (очаговая). Из клеток желез формируются наросты на тонкой ножке (полипы). На месте их образования появляются отдельные участки разрастания эндометрия.



Атипическая. В период менопаузы эта форма встречается редко, так как процессы в организме замедляются. Между тем, атипическая гиперплазия связана с быстрым аномальным изменением формы и размеров клеток эндометрия, активно разрастающихся в другие ткани. Эта форма наиболее опасна, так как переходит в рак. Гиперплазию такого вида не лечат, матка удаляется.

Видео: Виды гиперплазии эндометрия, признаки. Методы лечения

Причины гиперплазии эндометрия в период климакса

Возникновению этой патологии способствуют нарушения в работе некоторых систем организма. Проблемы со здоровьем могут появляться еще до наступления климакса, а старение лишь усугубляет последствия.

Гормональные нарушения. Основным фактором, влияющим на состояние эндометрия, является содержание эстрогенов в крови. Гиперплазия эндометрия возникает, если уровень этого гормона превышает норму. В свою очередь содержание эстрогенов регулируется вторым женским половым гормоном – прогестероном, который подавляет синтез избыточного количества эстрогенов. Во время климакса происходит снижение выработки обоих этих гормонов. Однако нарушение их соотношения в пользу эстрогенов вызывает патологическое разрастание слизистой в матке.

Гиперплазия эндометрия в менопаузе может возникать, например, если женщина пользуется для облегчения симптомов климакса препаратами заместительной гормональной терапии. Возникновению заболевания способствует употребление препаратов, содержащих только эстрогены. Более безопасными являются комбинированные средства, в которых содержится также прогестерон. Они восстанавливают правильное соотношение гормонов, предотвращая появление гиперплазии.

Используя гормональную контрацепцию, женщина должна посоветоваться с врачом по поводу действия противозачаточных препаратов на организм. Необходимо подбирать средства в соответствии с гормональным фоном, который необходимо постоянно контролировать.



Эндокринные заболевания. Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, надпочечниками и другими органами эндокринной системы, также влияют на гормональный фон организма. Нарушения в работе этих органов могут привести к аномальному росту содержания эстрогенов.

Нарушение обмена веществ, ожирение. Кроме яичников, эстрогены вырабатываются также в жировой ткани. При ожирении их уровень превышает уровень прогестерона, что приводит к возникновению патологий в матке, а также к заболеваниям молочных желез, печени и других органов.

Старение тканей организма. В результате старения организма слизистые оболочки половых органов становятся более чувствительными к повреждениям и инфицированию. Возрастное ослабление иммунитета способствует возникновению воспалительных процессов в матке и придатках. В результате может нарушаться развитие клеток, в том числе и в эндометрии.

Травмы и операции на матке. Во время выскабливания и аборта происходит разрушение слизистой оболочки матки, что создает предпосылки для неправильного формирования клеток и появления новообразований различного характера.

Наследственность. У некоторых женщин имеется генетическая предрасположенность к появлению подобных заболеваний.



Дополнение: Риск заболевания повышен у нерожавших женщин, а также тех, у которых менструации появились в слишком юном возрасте. Раннее и позднее наступление климакса также являются провоцирующими факторами.

Видео: Причины разрастания эндометрия в климакс. Признаки и опасность

Признаки гиперплазии при климаксе

Характерные симптомы у этого заболевания, как правило, отсутствуют. В период пременопаузы, когда месячные у женщины еще есть, при наличии гиперплазии нарушается регулярность цикла, появляются кровянистые выделения из половых органов в промежутках между менструациями. Менструации могут стать очень болезненными, обильными и продолжительными.

В менопаузе, если менструация наступила вновь после перерыва в 0.5-1 год, это тоже может быть признаком гиперплазии. В период постменопаузы, когда появление каких-либо выделений крови является аномалией, их возобновление явно свидетельствует о возникновении гиперплазии эндометрия или злокачественной опухоли в матке. В этот период ослабление иммунной защиты организма и осложнения хронических заболеваний создают дополнительный риск перехода гиперплазии в рак.

Примечание: Вероятность возникновения гиперпластических процессов в матке повышается у слишком полных женщин, а также имевших миому или мастопатию. При сахарном диабете, заболеваниях печени, при гипертонии риск заболевания тоже велик.

Методы диагностики

Если имеются подозрения на наличие у женщины гиперплазии эндометрия, то ей назначается обследование следующими методами:


  1. Трансвагинальное УЗИ. С помощью специального приспособления, вводимого во влагалище, измеряется толщина эндометрия. Если при климаксе ее значение составляет 5-8 мм, то в течение полугода измерение повторяется еще 2-3 раза. При толщине 8-10 мм назначается лечение препаратами или выскабливание в зависимости от вида гиперплазии.
  2. Выскабливание полости матки. Оно проводится, если риск перерождения в рак слишком велик. Но процедура эта еще и диагностическая. Удаленный эндометрий отправляется на гистологический анализ на содержание раковых клеток.
  3. Биопсия. Этот метод применяется только для диагностики диффузной гиперплазии (процесс распространяется на весь эндометрий). При очаговой форме получить информацию не удается, так как невозможно точно отобрать пробу ткани. Для этого применяется специальная трубка с поршнем (пайпель).
  4. Рентген матки с применением контрастного раствора. Этим методом удается увидеть полипы в матке, изменение структуры эндометрия, желез.

Лечение гиперплазии при менопаузе

В менопаузе лечение гиперплазии эндометрия проводится обязательно, так как она является предраковым заболеванием с повышенной вероятностью перерождения.

Медикаментозное лечение

Если процесс не запущен, не обнаружены атипичные клетки, то восстановление эндометрия производится медикаментозным способом. Применяются гормональные препараты на основе прогестерона. Лечение длится около полугода. Все препараты принимаются исключительно по назначению врача. Проводится постоянный контроль толщины эндометрия посредством УЗИ. По результатам корректируется доза лекарства.

Предупреждение: После медикаментозного лечения возможны рецидивы болезни, поэтому женщина должна делать УЗИ каждые 3-6 месяцев.

Нередко такое лечение проводят перед тем, как делать операцию. Тогда она становится менее травматичной, заживление происходит быстрее. Для профилактики гормональные препараты могут быть назначены и после операции.

Хирургическое лечение

Оно проводится в тех случаях, когда болезнь рецидивирует после медикаментозного лечения, в эндометрии обнаружены полипы или атипичные клетки. Применяются выскабливание, различные методы прижигания или ампутация матки.

Выскабливание (кюретаж). Его производят для удаления слизистой оболочки толщиной больше 10 мм. Операция проводится под местным наркозом, длится около получаса.

Прижигание особенно эффективно, если имеются отдельные очаги гиперплазии. Используются такие способы, как криодеструкция (прижигание холодом), лазерная деструкция, диатермокоагуляция (с помощью электрического тока).

Гистерэктомия – ампутация матки, производится при атипичном перерождении клеток эндометрия, большой глубине поражения матки и повышенной угрозе рака. В некоторых случаях при менопаузе женщине удаляют яичники, если они также поражены, что часто бывает в период постменопаузы.

Видео: Особенности лечения гиперплазии эндометрия

Профилактика

С наступлением менопаузы женщине необходимо проходить гинекологический осмотр 1-2 раза в год, при этом наибольшую информацию о состоянии эндометрия дает УЗИ. Это позволит также вовремя выявлять и лечить воспалительные заболевания половых органов.

Совет: В пожилом возрасте женщинам не рекомендуется пить пиво, а также чрезмерно увлекаться молочными продуктами. Они являются источниками эстрогенов. Полезно есть помидоры, свеклу, ананасы, оливковое масло и другие «противораковые» продукты.



С большой осторожностью следует употреблять гормональные и фитопрепараты, повышающие уровень эстрогенов в организме. Необходимо контролировать питание, не допуская значительного повышения массы тела.

  • С этой статьей обычно читают

Если у женщины происходит сбой менструального цикла, месячные слишком обильные или, наоборот, скудные, имеют необычный цвет, это в.

Причиной необычных маточных кровотечений, бесплодия и других патологий у женщин нередко оказывается аномальное утолщение и изменен.

Старение организма — процесс естественный, приводящий к гормональной перестройке и неизбежно связанный с возрастными изменениями в.

С приливами знакомы многие женщины в период климакса. Причем если приступы жара у некоторых появляются в течение всего нескольких .

Заболевания шейки матки, как правило, не имеют каких-то особенных симптомов. Обнаруживаются они чаще всего тогда, когда у женщины .



Конечно, старение — это естественный, хотя и нежеланный процесс. Наступление климакса совсем не означает, что жизнь заканчивается.

Многие замечают, что женская грудь к старости теряет упругость и форму. Ее развитие и функционирование зависит от содержания разли.

Женщины эмоциональны по своей природе. Для них огромное значение имеют красота и сексуальная привлекательность. Понимая, что старе.

  • Самое читаемое

Copyright ©17 Журнал для женщин «Просто-Мария.ру»

Любое использование материалов сайта возможно только при наличии прямой, активной ссылки на источник



Источник: http://www.prosto-mariya.ru/simptomy-i-lechenie-giperplazii-endometriya-v-menopauze_1504.html

Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочными патологическими процессами

Клиническая больница Управления делами Президента РФ, г. Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Введение. Согласно демографическим прогнозам к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет. Как и многие государства Европы, Россия относится к странам с высоким уровнем «демографической старости». В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста.

Уровень заболеваемости населения в пожилом возрасте (60-74 года) в 2 раза выше, а в старческом (старше 75 лет) – почти в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. В результате возникает высокая потребность в оказании амбулаторной и стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста [7]. В настоящее время считается необоснованным отказ пациентам старших возрастных групп в адекватной медицинской помощи, щадящая консервативная тактика, например, не отвечающая современным принципам онкопрофилактики [9,10].



Очевидна актуальность изучения особенностей патологических процессов постменопаузального периода жизни женщины. Постменопауза представляет собой закономерное физиологическое состояние, сопровождающееся гормональными сдвигами, которые, в свою очередь, часто являются предвестниками различных проблем со здоровьем и могут влиять не только на качество жизни, но и на ее продолжительность [12]. В структуре гинекологической заболеваемости женщин пожилого и старческого возраста наиболее часто встречается патология эндометрия [11,13].

По данным разных авторов частота встречаемости различной внутриматочной патологии в постменопаузе следующая: полипы эндометрия –39,2-69,3%; атрофия эндометрия –16,7-47,4%; гиперплазия эндометрия без атипии –3,3-4,9%; гиперплазия эндометрия с атипией –0,5-5,2%; аденокарцинома –0,5-14%; субмукозная миома матки – 3,6-8,5%; синехии 4,8-7,9%. Процент выявляемой патологии зависит от методики исследования, длительности постменопаузы и наличия маточного кровотечения (наиболее частый симптом в постменопаузе, заставляющий пациентку обратиться к врачу) [2, 6, 9, 14, 17, 21, 22].

Ведущим методом диагностики патологии органов репродуктивной системы, в том числе эндометрия, признано ультрасонографическое исследование [1,4,5]. Многие зарубежные и отечественные авторы в своих работах указывают на высокую эффективность, простоту выполнения, неинвазивность, низкую стоимость данного метода исследования, позволяющего в ряде случаев избежать использование агрессивных инвазивных процедур. Он считается скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии [2, 9, 15, 18]. Одним из значимых критериев является симметричность и толщина эндометрия (показатель М-эха). За норму, в зависимости от длительности постменопаузы, принято считать показатель М-эха, равный 3-5 мм [15,17]. По мнению большинства авторов, толщина эндометрия в постменопаузе, превышающая 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак патологии эндометрия [18,20].

Для дальнейшей верификации диагноза необходимо получить материал для патоморфологического исследования [3]. Это достигается прицельной биопсией или раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Но при выскабливании слизистой оболочки матки «вслепую» часто пропускаются или удаляются не полностью полипы эндометрия, узлы миомы, участки гиперплазированного эндометрия и т.д. Поэтому на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике и лечении внутриматочной патологии гинекологами всего мира признается гистероскопия с последующим патогистологическим исследованием биопсии эндометрия [2,6,9,10,14,19]. Однако выполнение данного вида вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, возможно развитие как анестезиологических, так и хирургических осложнений.

Анестезиологические осложнения обусловлены возрастом пациенток и наличием у них широкого спектра экстрагенитальной патологии. Комплекс сопутствующей предоперационной патологии означает повышенный риск осложнений тем больший, чем старше возраст и градация физического состояния пациента в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов — American society of anesthesiologists (ASA).


У данной группы больных отмечается изменение основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также функции печени и почек. Изменяется фармакокинетика препаратов: снижается метаболизм, повышается чувствительность к опиоидам, гипнотикам, ингаляционным анестетикам и мышечным релаксантам, замедляется выведение препаратов из организма. Таким образом, необходимо крайне осторожно титровать внутривенные гипнотики при «малых» гинекологических операциях до получения необходимого эффекта [8].

Процессы старения в организме женщины характеризуются атрофическими изменениями органов генитального тракта. Матка уменьшается в размерах, истончаются ее мышечный слой и эндометрий, ткани теряют эластичность. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гинекологи при лечении возрастных пациенток, является частичная или полная атрезия цервикального канала. Наличие всех этих факторов влечет за собой увеличение риска хирургических осложнений, таких как перфорация матки, «ложный ход», кровотечения [16,19].

Несмотря на актуальность проблемы, имеется лишь ограниченное число публикаций, посвященных правилам проведения анестезиологического пособия и хирургических методик «малых» гинекологических вмешательств у пациенток пожилого и старческого возраста.

Цель исследования. Анализ особенностей клинических проявлений внутриматочных патологических процессов в пожилом и старческом возрасте и определение оптимальной тактики ведения пациенток с данным видом патологии.

Материал исследования включал 288 женщин в периоде стойкой постменопаузы, поступивших в гинекологическое отделение ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ с подозрением на внутриматочную патологию.

Все пациентки, поступившие в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в плановом порядке, были полностью обследованы в прикрепленных поликлиниках. На амбулаторном этапе они проходили общеклиническое и лабораторное исследование, при экстренной госпитализации пациентки полностью обследовались в стационарных условиях. Учитывая наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, пациенткам проводились консультации профильных специалистов.



Ультразвуковое сканирование проводили с использованием аппаратов SHIMADSU SDUpro и HITACHI 5000 с трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (6,5 МГц) датчиками. Данное исследование выполняли как с целью диагностики внутриматочной патологии, так и динамического наблюдения за результатами проведенного лечения. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки проводилась в гинекологическом отделении в условиях малой операционной под общей кратковременной внутривенной анестезией. При выполнении диагностической и лечебной гистероскопии использовали операционный и контактный гистероскоп KARL STORZ (Germany) с оптикой Hamou II 30grad Hopkins II передне-бокового видения крупноформатного изображения, а также гистероскоп RUDOLF GY(Germany) 12 grad. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки осуществляли по общепринятой методике. В асептических условиях после обработки наружных половых органов и слизистой влагалища 1%-м раствором йодопирона шейка матки захватывалась пулевыми щипцами. Расширение цервикального канала производили при помощи расширителей Гегара до № 9,5.

Цервикальный канал выскабливали кюреткой №1, затем выскабливали полость матки кюретками № 2,4,6. Соскобы помещали в отдельные пластиковые контейнеры для последующего гистологического исследования. Для гистерорезектоскопии использовали гистерорезектоскоп KARL STORZ, Germany,SL.

Средами для расширение полости матки с целью адекватной интраоперационной визуализации являлись 0,9%-й раствор натрия хлорида при гистероскопии и 5%-й раствор глюкозы при гистерорезектоскопии.

Результаты исследования. Возраст пациенток составиллет (средний — 67,6±5,6 лет) и соответствовал пожилому и старческому возрастным периодам по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Возраст наступления менопаузы варьировал от 38 до 56 лет (в среднем – 44,9±6,8 лет). При изучении социального статуса было установлено, что около половины обследованного контингента больных в постменопаузе являются служащими (145 пациенток, 50,35%), остальные (143 пациентки, 49,66%) – неработающими пенсионерами. Таким образом, очевидна важность обследования и лечения пациенток с внутриматочной патологией в постменопаузальном периоде как с медицинских, так и с социально-экономических позиций. Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей менструальной и репродуктивной функций (сроки наступления менархе и постменопаузы, начало половой жизни, число беременностей и их исход) перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различные периоды жизни.



При анализе репродуктивной функции обследованных больных были получены следующие данные: беременность не наступала у 28 пациенток, живущих половой жизнью, остальные (260 пациенток) имели однократные роды –120 женщин, двое родов – 116, трое – 11, четверо – 2 пациентки. Наиболее часто в анамнезе встречались миома матки (21,53%), патология эндометрия (16,32%), псевдоэрозия шейки матки (16,67%) с последующей диатермокоагуляцией ввиду неэффективности консервативной терапии, а также воспалительные заболевания гениталий (16,67%). Реже диагностировались в прошлом кисты яичников (2,43%), полип цервикального канала (1,05%), неполное выпадение матки (2,78%) и эктопическая беременность (4,17%). У многих пациенток отмечалось сочетание различных гинекологических заболеваний.

При анализе сопутствующих заболеваний было отмечено, что наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой системы – у 166 пациенток (57,64%), представленная ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью в сочетании с другими заболеваниями или изолированно.

Варикозное расширение вен нижних конечной, в том числе с оперативным лечением, встретилось в 4,52% случаев, патология щитовидной железы – в 3,13%, мочекаменная болезнь – в 3,48%, патология молочных желез, в том числе рак молочной железы – в 7,99%. Патология органов дыхания была представлена бронхиальной астмой (3,13%) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии (2,43%). У многих пациенток имелись эндокринные нарушения: ожирение 2-4 степени у 6,95%, сахарный диабет 2 типа –у 10,07% больных. Патология желудочно-кишечного тракта отмечена у 11,46% обследованных пациенток (рис. 1).

Рис. 1. Частота экстрагенитальной патологии у пациенток пожилого и старческого возраста

Не подлежит сомнению тот факт, что пожилому и старческому возрасту свойственна компелляция хронических заболеваний. У большинства больных отмечалось сочетание различной экстрагенитальной патологии. У многих больных в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний.



97% пациенток были госпитализированы в плановом порядке и только 3% — в экстренном. Экстренность госпитализации зависела от наличия жалоб у пациенток с внутриматочной патологией. Из общего числа исследованных, 253 пациентки (87,8%) жалоб со стороны органов малого таза не предъявляли, а внутриматочная патология была выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — скрининге во время профилактических осмотров. Остальные обращались в поликлинику со следующими жалобами: кровяные выделения из половых путей отмечались у 25 пациенток (8,68%) на фоне стойкой постменопаузы, периодические боли внизу живота беспокоили 9 пациенток (3,13%), и одна (0,35%) жаловалась на обильные бели, что явилось поводом для визита к гинекологу (рис. 2).

Рис. 2. Структура жалоб у госпитализированных женщин пожилого и старческого возраста с подозрением на внутриматочную патологию

Следует отметить, что у 237 пациенток каких-либо особенностей при гинекологическом осмотре не отмечено. У 38 больных выявлена атрезия наружного зева на фоне длительной постменопаузы, у 13 –при осмотре шейки матки в зеркалах обнаружен полип цервикального канала, в 18 случаях отмечено увеличение матки до 8-9 недель беременности в связи с наличием миомы матки, у 22 больных выявлено опущение стенок влагалища.

Всем пациенткам (n=288), поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в пожилом и старческом возрасте, выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.

У 38 пациенток при гинекологическом осмотре отмечалась атрезия наружного зева, еще у 23 – атрезия внутреннего зева, выявленная при зондировании матки во время оперативного вмешательства. Таким образом, затруднения при расширении цервикального канала были отмечены у 61 пациентки (21,2%). С целью прохождения цервикального канала и определения длины полости матки выполняли форсированное зондирование по предполагаемому ходу цервикального канала, исходя из результатов гинекологического осмотра и ультразвукового сканирования. Также применяли водную диссекцию при цервикоскопии. В 17 случаях (5,9%) при невозможности прохождения цервикального канала зондом расширение проводили эндоскопическими щипцами или ножницами под гистероскопическим контролем. У одной пациентки инструментально не удалось пройти цервикальный канал. У двух пациенток сделан «ложный ход» (диагностика этого осложнения основана на данных гистероскопии и УЗИ малого таза). В 3-х описанных случаях вмешательство прекращено ввиду высокого риска перфорации матки. Пациентки выписаны из стационара под наблюдение гинеколога поликлиники с динамическим ультразвуковым скринингом. При отрицательной динамике планировалась повторная госпитализация в стационар.



285 пациенткам выполнено раздельное диагностическое выскабливание с предварительной диагностической гистероскопией. Гистероскопическая картина полости матки характеризовалась наличием полипов различной величины и локализации, неоднородным локальным утолщением эндометрия, наличием субмукозных или интерстициально-субмукозных узлов миомы, синехий в полости матки, признаков атрофии эндометрия и хронического эндометрита. Затем, при необходимости, была выполнена оперативная гистероскопия с использованием эндоскопических щипцов и ножниц (38) – в том числе для удаления небольших полипов из трубных углов, гистерорезектоскопия (7) –удаление миоматозных узлов, а также аблация эндометрия (3). Заметим, что дополнительную деструкцию эндометрия проводили пациенткам, у которых в анамнезе были указания на внутриматочные вмешательства в период постменопаузы.

При патогистологическом исследовании патологические изменения эндометрия были обнаружены у 200 из 283 пациенток (70,7%). Их структура представлена в табл. 1.

Таблица 1. Структура внутриматочной патологии у женщин пожилого и старческого возраста

У 69 пациенток из 285 (24,2%) гистологически была выявлена лишь атрофия эндометрия, а у 16 (5,6%) – субмукозные миомы матки.

Таким образом, наиболее частая патология эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста – железисто-фиброзные полипы (92%). Обращает на себя внимание высокий процент атрофических процессов эндометрия, что обусловлено постменопаузальными изменениями, а также высокая частота злокачественных новообразований эндометрия в пожилом и старческом возрасте. Представляет интерес и отсутствие гиперплазии эндометрия в изученной группе наблюдений.



Интраоперационно, а также в ранний и поздний послеоперационный периоды маточных кровотечений не отмечалось. Перфорации матки не было ни у одной пациентки из наблюдаемой группы.

32 пациенткам (11,1%) отложено оперативное лечение ввиду повышенных цифр артериального давления, выявленных при осмотре анестезиологом. Эта группа пациенток консультирована кардиологом, проведена коррекция гипотензивной терапии, к лечению добавлены седативные препараты. Через 1-2 суток у 28 пациенток цифры артериального давления не превышали 140/90 мм рт. ст., им было выполнено оперативное лечение под внутривенным наркозом.

Четверым пациенткам потребовался перевод в кардиологическое отделение для детального дообследования и подбора гипотензивных препаратов, после чего больные возвращались снова в гинекологическое отделение на оперативное лечение без выписки из стационара.

Особое внимание при ведении пациенток пожилого и старческого возраста с различной внутриматочной патологией уделялось анестезиологическому пособию при «малых» гинекологических операциях.

Для внутривенной анестезии использовали комбинацию препаратов пропофол + кетамин в сочетании 4:1 (Пропофол 200 мг + Кетамин 50 мг).



Индукция в/в анестезии методом титрования по 3 мл смеси до исчезновения ресничных рефлексов при сохранении спонтанного дыхания. На фоне ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, сатурация кислорода не опускалась ниже 90%.

Во время проведения анестезии регургитация выявлена в 43 случаях (18,9%), аспирации не отмечалось ни у одной пациентки. Данное осложнение связано как со скоплением желудочного сока при длительном ожидании операции, так и несоблюдением режима голода пациентками.

Более половины наблюдаемых пациенток (57,6%) страдали гипертонической болезнью, что объясняет высокие цифры артериального давления перед анестезией, обусловленные волнением (32 пациенткам отложено оперативное лечение ввиду необходимости медикаментозной коррекции), а также отмечались низкие цифры АД после индукции анестезии.

Интраоперационное снижение артериального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью, связано с сочетанным применением препаратов для внутривенного наркоза и постоянного приема гипотензивных препаратов.

В течение раннего послеоперационного периода следует отметить замедленный выход из анестезии по сравнению с пациентками более ранних возрастов, а также в 5% случаев наличие кратковременной спутанности сознания, как индивидуальной реакции на применение кетамина.



В позднем послеоперационном периоде осложнений, связанных с наркозом, не наблюдали.

Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста по результатам исследования представлены на рис. 3.

Все пациентки в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию с целью профилактики воспалительных осложнений: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял 5-7 дней, зачастую пациентки начинали прием препаратов в гинекологическом отделении и продолжали в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Также больным проводили физиотерапетические процедуры в противоспалительном и сокращающем режимах (амплипульс-терапия, магнитотерапия, электрофорез с йодидом калия и антибиотиками). Тепловые факторы лечения не использовали до получения результатов гистологического исследования ввиду онконастороженности.

Результаты патоморфологического исследования материала, полученного при выскабливании цервикального канала и полости матки, направляли в поликлинику с целью коррекции дальнейшей тактики ведения пациенток.

Так как все пациентки, поступившие в плановом порядке в гинекологическое отделение из поликлиник для раздельного диагностического выскабливания матки и гистероскопии, были полностью обследованы амбулаторно, предоперационный период был непродолжительным: сроки оперативного лечения составили от 1 до 5 суток, в среднем 1,64±0,67 суток. Средний койко-день пребывания пациенток в стационаре составил 3,45±1,62. Данная система преемственности амбулаторного и стационарного звена позволяет значительно снизить медико-экономические затраты и повысить эффективность лечения пациенток с внутриматочной патологией.



Рис. 3. Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста

Выводы. Особенностью внутриматочных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста является их преимущественно бессимптомное течение, и диагноз может быть поставлен на основании ультразвукового скрининга.

Анатомическими особенностями матки у больных пожилого и старческого возраста, создающими сложности при операции, являются ее малые размеры, атрофические изменения тканей и частичная или полная атрезия цервикального канала.

Наиболее частой патологией эндометрия у женщин пожилого и старческого возраста являются железисто-фиброзные полипы эндометрия, повышена частота эндометриальных аденокарцином.

Учитывая возрастные изменения органов малого таза, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, часто выраженную эмоциональную лабильность, высокий риск осложнений, целесообразно

1. Тщательно корректировать сопутствующую патологию на догоспитальном этапе.

2. Для исключения аспирации желудочного содержимого более ответственно отслеживать соблюдение пищевого режима.

3. Проводить операцию с применением седативной премедикации для исключения повышения артериального давления.

4. В связи с высоким риском перфорации матки операция должна выполняться только высококвалифицированным хирургом.

5. Для снижения риска травматизации шейки матки использовать гистероскопические щипцы и ножницы для расширения цервикального канала при полных и частичных атрезиях последнего.

6. Крайне важная роль для поддержания здоровья женщин должна быть отведена преемственной работе системы поликлиника-стационар, а также диспансерному обследованию наблюдаемого контингента.

Список использованных источников:

1. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). – М.: Компания «Димитрейд График Групп», 2008. –216 с.

2. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Шилина Е.А., Климова И.В. Внутриматочная патология в постменопаузе: диагностика и лечение// Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 36-40.

3. Горных О.А., Самойленко В.В., Биштави А.Х., Каниболоцкий А.А., Манухин И.Б., Табакман Ю.Ю. Гиперплазия и предрак эндометрия// Опухоли женской репродуктивной системы. –2011. –№4. –С. 59-63.

4. Девятовская А.Г. Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия: Дис. … канд. мед. наук.- М., 2009, 117 с.

5. Демидов В.Н., Гус А.И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. Эхография органов малого таза у женщин. Практическое пособие. – М., 2001. – 138 с.

6. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Сапрыкина Л.В. Эндохирургические методы лечения предраковых состояний эндометрия/ Лечебное дело: периодическое учебное издание РГМУ.. — N 2. — С. 66-69.

7. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2007. – 288 с.

8. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие/ Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина..с.

9. Мартиросян К.А. Пролиферативные процессы эндометрия у пациенток старше 60 лет. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2012. – 26 с.

10. Cавельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Мишиева О.И., Ивановская Т.Н. Гиперпластические процессы эндометрия в пре- и постменопаузе. Методы терапии// Онкогинекология. –2012. -№1. –С. 43-46.

11. Стрижова Н.В., Сухих Г.Т., Соболева Г.М., Холодова Ж.Л., Рейснер Е.А. Сравнение сывороточной активности матриксной металлопротеиназы-2 у больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазиями эндометрия в перименопаузе// Проблемы репродукции. – Спец. выпуск. –2008. –С..

12. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Репродуктивное здоровье семьи// Проблемы репродукции. –2008. – Спец. выпуск. –С. 5-10.

13. Торчинов А.М., Умаханова М.М., Фидарова Т.В., Габараева М.Р. Пролиферативная активность железистого эпителия полипов эндометрия в период пери- и постменопаузы// Матер. IX Всеросс. науч. форума «Мать и дитя». – 2007. – С..

14. Хитрых О.В. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 18 с.

15. Щеглова Е.А. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин различных возрастных периодов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 26 с.

16. Brand A.H. The woman with postmenopausal bleeding// Aust. Fam. Physician. 2007; 36 (3):.

17. Dreisler E., Sorensen S.S., Ibsen PH. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population agedyears// ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (1):.

18. Goldstein S.R. Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women// Menopause. 2011; 18 (4): 434-6.

19. Hefler L.L. The intraoperative complication rate of nonobstetrics dilation and curettage// Obstetrics & Gynecology 2009; 113 (6):.

20. Kasraeian M., Asadi N., Ghaffarpasand F., Karimi A.A. Value of transvaginal ultrasonography in endometrial evaluation of non-bleeding postmenopausal women// Climacteric. 2011; 14 (1):.

21. Mossa B., Torcia F., Avenoso F. Occurrence of malignancy in endometrial polyps during postmenopause// Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31 (2): 165-8.

22. Raouf S.A., Gupta P., Papaioannou S., Pradhan P. Endometrial thickness for invasive investigations in women with postmenopausal bleeding// Climacteric. 2011; 14 (1):.

23. Svirsky R., Smorgick N., Rozovski U. Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology?// Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (2): 115. e 1-3.

24. Wethington S.L., Herzog T.J., Burke W.M. Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps// Ann Surg Oncol. 2011; 18 (13):.

25. Wolfman W., Leyland N., Heywood M. Asymptomatic endometrial thickening// J. Obstet Gynaecol Can. 2010; 32 (10): 990-9.

Подписано в печать: 19.10.2013

Запрещается копирование материалов сайта журнала

Источник: http://vrach-aspirant.ru/articles/gynecology/13488/

Рак тела матки (эндометрия): причины, признаки, как лечить, прогноз

Среди всех злокачественных новообразований у женщин, рак тела матки является самым распространенным, а частота встречаемости его и количество молодых пациенток с таким диагнозом растет. Рак эндометрия – удел женщин в постменопаузе, средний возраст больных –лет, однако он может обнаруживаться и у молодых девушек фертильного возраста. Особенности гормонального фона в период постменопаузы способствуют различным гиперпластическим процессам эндометрия. Такие изменения слизистой матки и становятся чаще всего той «почвой», на которой растет рак.

Поскольку наличие опухоли сопровождается клиническими проявлениями уже на ранней стадии, то число запущенных форм (в отличие от рака шейки матки) невелико. Основное количество новообразований обнаруживаются достаточно рано (более 70% в первую стадию заболевания), поэтому причиной смерти такая опухоль становится относительно редко. Рак эндометрия составляет около 2-3 % от всех опухолей женской половой системы.

Особенности анатомии и физиологии матки

Рак эндометрия матки, который часто называют просто раком матки, представляет собой опухоль, растущую из слизистой, выстилающей орган изнутри.

Знание основных моментов анатомического строения матки позволяет более точно представлять сущность этого коварного заболевания.

Матка – непарный полый орган, основное значение которого — вынашивание ребенка и последующие роды. Она располагается в полости малого таза, спереди граничит с мочевым пузырем, сзади нее находится стенка прямой кишки. Такое расположение объясняет появление расстройства их функции при патологии внутренних женских половых органов.

Тело матки (верхний отдел, непосредственно участвующий в вынашивании беременности) состоит из трех слоев:

  • Эндометрий – внутренний слой, слизистая, выстилающая поверхность матки изнутри, подвергающаяся циклическим изменениям под действием женских половых гормонов и предназначенная для благоприятной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в случае наступления беременности. В условиях патологии эндометрий становится источником развития рака.
  • Миометрий – средний, мышечный слой, способный увеличиваться в процессе беременности и чрезвычайно важный в осуществлении родовой деятельности. Из миометрия могут расти опухоли гладкомышечного происхождения (доброкачественные лейомиомы и злокачественные лейомиосаркомы);
  • Серозная оболочка – часть брюшины, покрывающая матку снаружи.

Функционирование эндометрия поддерживается благодаря сложным взаимодействиям нервной и эндокринной систем. В гипоталамусе, гипофизе и яичниках вырабатываются гормоны, регулирующие рост, развитие и последующее отторжение эндометрия в менструальную фазу цикла в случае, если беременность не наступила. Именно нарушения нервно-эндокринных механизмов регуляции чаще всего и становятся причиной заболеваний женской половой системы, в том числе, и рака эндометрия.

Факторы риска опухолей эндометрия

Как известно, в здоровой ткани развитие опухоли весьма маловероятно, поэтому необходимо наличие нарушений и предрасполагающих факторов, которые вызовут предраковый процесс и опухоль в последующем.

Чаще рак эндометрия возникает у женщин, имеющих лишний вес (ожирение), при сахарном диабете, артериальной гипертензии, а среди нарушений со стороны женской половой системы преобладают:

  1. Раннее начало менструации;
  2. Позднее наступление менопаузы;
  3. Отсутствие или одни роды в прошлом;
  4. Бесплодие;
  5. Новообразования в яичниках, способные синтезировать гормоны эстрогены;
  6. Различные нарушения менструального цикла.

причины развития рака эндометрия матки

Известно, что женские половые гормоны (эстрогены) способны накапливаться в жировой ткани, поэтому при ожирении может повышаться их концентрация. Это приводит к избыточному росту (гиперплазии) эндометрия, полипообразованию. Сахарный диабет сопровождается значительными эндокринно-обменными изменениями, в том числе и со стороны половых органов. Патология яичников, нарушения гормональной регуляции менструального цикла, в том числе на фоне стрессов и нервных перегрузок также способствуют возникновению различных изменений слизистой оболочки матки, предшествующих опухолям.

Кроме того, не стоит забывать и о наследственном факторе, когда различные генетические аномалии предрасполагают к развитию опухолей молочной железы, рака яичников или эндометрия.

Предраковые изменения и причины опухоли эндометрия

Основной причиной опухоли чаще всего становится увеличение уровня эстрогенов, вырабатываемых в первую фазу менструального цикла яичниками. Эти гормоны способствуют росту эндометрия, увеличению его толщины за счет размножения клеток и образования извитых желез, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Когда эстрогенов много, то происходит избыточное разрастание эндометрия (гиперплазия), усиленная пролиферация (размножение) клеток эндометриальных желез, что создает условия для нарушения процессов деления и появления опухоли.

Процессами, предшествующими раку, являются гиперплазия эндометрия и образование полипов. С такими диагнозами сталкивалось большинство женщин зрелого возраста хотя бы раз в жизни. Вероятность развития опухоли в результате этих процессов зависит от характера изменений эндометрия.

Выделяют несколько видов гиперплазии:

  • Простая неатипическая гиперплазия;
  • Сложная (аденоматозная) неатипическая;
  • Простая атипическая гиперплазия;
  • Сложная (аденоматозная) гиперплазия с атипией.

Первые два варианта характеризуются избыточным разрастанием слизистой оболочки матки с увеличением количества желез в ней. Термин «аденоматозная» означает наличие большого количества таких желез, располагающихся близко друг к другу и напоминающих строение доброкачественной железистой опухоли — аденомы. Поскольку клетки эпителия желез в таком случае не отличаются от нормальных, то эти виды гиперплазии называют неатипическими (не сопровождаются атипией клеток) и считают фоновыми процессам, которые необязательно станут причиной рака, но могут способствовать его развитию.

Простая и сложная гиперплазия с атипией является предраковым процессом, то есть вероятность развития злокачественной опухоли при таких изменениях достаточно высока. Так, при наличии сложной атипической гиперплазии рак развивается у более чем 80 % пациенток. Диагностика таких изменений требует особого контроля со стороны гинекологов и соответствующего лечения.

Полипы эндометрия представляют собой очаговые разрастания слизистой и чаще всего встречаются среди женщин пожилого возраста. Поскольку в полипе возможна неопластическая (опухолевая) трансформация клеток с ростом рака, он также подлежит удалению.

Рак, возникающий на фоне гиперэстрогении, относят к так называемому первому патогенетическому типу и составляет он около 75% всех злокачественных новообразований тела матки. Такие опухоли растут медленно, имеют высокую степень дифференцировки и достаточно благоприятный прогноз.

Иногда опухоль развивается без предшествующего нарушения гормонального фона, при «здоровом» эндометрии. Причина такого явления неясна, однако ученые высказывают предположения о возможной роли иммунных нарушений. Такой рак относят ко второму патогенетическому типу (около четверти случаев рака слизистой матки). Он имеет неблагоприятный прогноз, растет быстро и представлен высоко злокачественными низко дифференцированными формами.

Третий патогенетический тип злокачественных опухолей эндометрия стали выделять недавно и связывают его развитие с наследственной предрасположенностью. Этот вариант обычно сочетается со злокачественными опухолями толстой кишки.

Обращают на себя внимание возрастные рамки развития опухоли. Поскольку гормональные нарушения, сопровождающиеся гиперэстрогенией, наиболее часто наблюдаются в период угасания гормональной активности женского организма и наступления менопаузы, то неудивительно, что опухоли эндометрия более свойственны женщинам зрелым и пожилым. Кроме того, описанные фоновые состояния и факторы риска также чаще диагностируются у пациенток старшего возраста. В связи с этим, даже если с момента наступления менопаузы прошлолет, не стоит забывать о возможности развития опухоли в давно нефункционирующих органах половой системы.

Существует мнение, что длительное применение гормональных препаратов способно привести к возникновению злокачественной опухоли слизистой оболочки полости матки. Как правило, такой эффект дают лекарства с высокой дозировкой эстрогенного компонента. Поскольку современные препараты для гормонотерапии содержат довольно низкие концентрации эстрогенов и прогестерона, вероятность роста опухоли при их применении минимальна, но все же женщинам, их принимающим, нужно регулярно обследоваться.

Особенности классификации и стадирование рака матки

Существует несколько классификаций рака эндометрия, однако в практической онкологии наиболее применимы:

  1. По системе TNM, разработанной Международным Противораковым Союзом;
  2. Стадирование, предложенное Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO).

Система TNM подразумевает комплексную оценку не только самой опухоли (T), но и лимфоузлов (N), а также указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (M). Упрощенно ее можно представить так:

  • Т0 – опухоль была полностью удалена при выскабливании и не определяется;
  • Т1 – опухоль в пределах тела матки;
  • Т2 – опухоль врастает в шейку матки;
  • Т3 – поражается околоматочная клетчатка и нижняя треть влагалища;
  • Т4 – рак выходит за границы малого таза, врастает в мочевой пузырь, прямую кишку.

Характер поражения лимфоузлов описывают как N0 – поражения не обнаружено, N1 – выявляются метастазы путем лимфографии, N2 – лимфоузлы увеличенных размеров и прощупываются.

Наличие либо отсутствие отдаленных метастазов обозначается как М1 или М0 соответственно.

Помимо этого, введен специальный индекс G, обозначающий степень дифференцировки рака:

  • G1 обозначает высокодифференцированные опухоли;
  • G2 – раки умеренной степени дифференцировки;
  • G3 – низко- и недифференцированные опухоли.

Показатель G чрезвычайно важен в оценке прогноза заболевания. Чем выше степень дифференцировки, тем лучше прогноз и эффективность проводимой терапии. Низко- и недифференцированные опухоли, напротив, растут быстро, бурно метастазируют и имеют неблагоприятный прогноз.

Помимо TNM, используется другая классификация, выделяющая стадии развития рака тела матки:

  • стадия I (А-С) – когда опухоль растет в пределах тела матки;
  • стадия II (А-В) – опухоль достигает шейки матки, врастает в ее слизистую и строму;
  • III (А-С) стадия характеризует новообразование, растущее в пределах малого таза, возможно поражение брюшины, покрывающей матку снаружи, яичников с маточными трубами, однако мочевой пузырь и прямая кишка остаются не вовлеченными в патологический процесс;
  • IV (А-В) стадия, когда рак достигает стенок малого таза, распространяется на стенку мочевого пузыря, прямой кишки. В этот период могут быть выявлены отдаленные метастазы в других органах и лимфоузлах.

Немаловажное значение придается гистологическому типу строения рака слизистой тела матки. Поскольку эндометрий представляет собой железистую ткань, то чаще всего в нем обнаруживается так называемая аденокарцинома (железистый рак), встречающаяся почти в 90 % случаев преимущественно среди пациенток старше 50 лет. Помимо аденокарциномы, возможен плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный и другие варианты, встречающиеся значительно реже.

Стадия заболевания определяется уже после проведения хирургического лечения и патогистологического исследования удаленной опухоли, лимфоузлов, клетчатки и других тканей. Это позволяет наиболее точно определить объем поражения органов, а также установить гистологическое строение самой опухоли и степень ее дифференцировки. С учетом этих данных составляется схема лечения и определяется дальнейший прогноз.

Метастазирование рака эндометрия

Метастазирование – это процесс распространения рака с током крови, лимфы, по серозным оболочкам. Происходит это потому, что опухолевые клетки, ввиду измененного строения, теряют прочные межклеточные связи и легко отрываются друг от друга.

Лимфогенное метастазирование характеризуется распространением раковых клеток с током лимфы с близлежащие и отдаленные лимфатические узлы – паховые, подвздошные, тазовые. Это сопровождается появлением новых очагов опухолевого роста и увеличением пораженных лимфоузлов.

Гематогенный путь реализуется путем разноса опухолевых эмболов (скоплений клеток, циркулирующих в кровотоке) по сосудам в другие внутренние органы – легкие, кости, печень.

Имплантационный путь метастазирования заключается в распространении опухоли по брюшине при прорастании ею стенки матки, околоматочной клетчатки, а также возможно вовлечение таким образом придатков.

Интенсивность метастазирования определяется размерами и характером роста новообразования, а также степенью его дифференцировки. Чем она ниже, тем раньше и быстрее разовьются метастазы, не ограничиваясь регионарными лимфоузлами.

Как заподозрить рак?

Основными признаками, характеризующими возможный рост опухоли в маточной полости, являются боли, нарушение функции тазовых органов и появление выделений из половых путей, которые бывают:

Маточные кровотечения встречаются более чем в 90% случаев рака эндометрия. У женщин репродуктивного возраста это ациклические кровотечения, не связанные с менструацией, которые могут быть достаточно длительными и обильными. Поскольку такой симптом характерен также для многих других заболеваний и изменений слизистой оболочки матки, то могут возникнуть значительные трудности в своевременной диагностике рака. Отчасти это связано с отсутствием онкологической настороженности у гинекологов в отношении женщин, не вступивших в период менопаузы. В попытке отыскать другие причины кровотечения может быть упущено время, а рак будет прогрессировать до выраженной стадии поражения.

У пожилых пациенток в периоде менопаузы маточное кровотечение считается классическим симптомом, указывающим на рост злокачественного новообразования, поэтому диагноз ставится, как правило, на ранних этапах болезни.

Гнойные выделения характерны для больших по размеру опухолей, появляются при их распаде (некрозе), присоединении бактериальной флоры. Такое состояние, когда гнойное отделяемое скапливается в просвете матки, называют пиометра. Неудивительно также повышение при этом температуры, общая слабость, озноб и другие признаки интоксикации и воспаления.

Обильные бели характерны для крупных новообразований, а водянистые выделения — довольно специфический признак роста рака эндометрия.

Болевой синдром, сопровождающий опухоли эндометрия, характерен для поздних стадий заболевания, при значительных размерах новообразования, врастании его в стенки малого таза, мочевой пузырь или прямую кишку. Возможны тянущие постоянные, достаточно интенсивные, либо схваткообразные боли в нижней части живота, в крестце и пояснице, а также нарушения в процессе опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Недостаточная информированность женщин в вопросах онкопатологии матки, отсутствие настороженности врачей в отношении рака, игнорирование регулярных посещений врача или откладывание его даже при появлении каких-либо симптомов, приводят к потере времени и прогрессированию болезни, которую выявляют в запущенной форме. В такой ситуации лечение не всегда эффективно, а риск гибели от рака эндометрия возрастает.

Важно помнить: самоизлечение при наличии рака невозможно, поэтому только своевременная квалифицированная помощь при появлении первых симптомов рака эндометрия – залог успешной борьбы с ним.

Как обнаружить рак?

При появлении подозрительных симптомов или жалоб, женщина первым делом должна направиться в женскую консультацию. Основными диагностическими мероприятиями на начальном этапе будут:

  • Гинекологический осмотр в зеркалах;
  • Аспирационная биопсия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Общий анализ крови, мочи, исследование гемостаза (коагулограмма).

Эти несложные и доступные манипуляции дают возможность исключить или подтвердить рост опухоли, определить ее размеры, локализацию, тип, характер поражения соседних органов.

При осмотре в зеркалах гинеколог убедится в отсутствии поражения влагалища и шейки матки, прощупает и определит размеры тела матки, состояние придатков, местонахождение патологического очага.

При аспирационной биопсии или выскабливании появляется возможность для взятия фрагментов тканей с последующим цитологическим либо гистологическим исследованием опухоли. При этом определяется вид рака и степень его дифференцировки.

УЗИ может использоваться в качестве скрининга опухолей матки у женщин всех возрастных категорий. Метод доступен для исследования широкого круга лиц, дает большой объем информации, а также прост и недорог в исполнении. При исследовании уточняются размеры, контуры матки, состояние полости (оценивают ширину так называемого срединного М-эхо). На УЗИ важным критерием рака будет расширение срединного М-эхо, изменение контуров эндометрия, эхогенности.

Для уточнения данных о росте опухоли, состоянии других органов малого таза возможно проведение КТ и МРТ. Также эти процедуры позволяют изучить лимфоузлы малого таза, выявить метастазы.

Рис. 1- ультразвуковое исследование, рис.2 — гистероскопия, рис.3 — МРТ

Гистероскопия является обязательным исследованием при подозрении в отношении рака эндометрия. Сущность ее состоит в применении специального прибора – гистероскопа, вводимого в полость матки и позволяющего осмотреть ее внутреннюю поверхность с увеличением. Также в процессе проведения процедуры обязательно берется прицельная биопсия из пораженного участка. Информативность метода доходит до 100 %. Завершается гистероскопия раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки, что позволяет оценить изменения по отдельности и правильно установить место роста опухоли.

Новым методом диагностики рака эндометрия можно считать флуоресцентное исследование, которое сопровождается введением специальных веществ, накапливающихся в опухоли (фотосенсибилизаторов) с последующей регистрацией их накопления. Такой способ позволяет обнаружить даже микроскопические очаги опухолевого роста, недоступные для обнаружения при помощи других методов.

Конечным и решающим этапом диагностики при раке слизистой тела матки станет гистологическое исследование фрагментов ткани, полученных при выскабливании либо гистероскопии. При этом появляется возможность определить тип гистологического строения опухоли, степень ее дифференцировки, а в отдельных случаях – наличие врастания опухоли в мышечный слой матки и сосуды.

Диагноз выставляется после комплексного и всестороннего обследования пациентки с привлечением всех требуемых лабораторных и инструментальных методик. Окончательное стадирование возможно только после проведения хирургического лечения с наиболее точной оценкой характера изменения тканей.

От своевременной диагностики – к успешному лечению

Основными направлениями лечения новообразований матки являются хирургическое удаление пораженного органа, лучевая терапия и применение химиопрепаратов.

Хирургическая операция заключается в полном удалении матки (экстирпация) с яичниками, трубами и лимфоузлами малого таза. Если выполнение операции затруднено или противопоказано, то допустимо использование современных лапароскопических методик, в частности – гистерорезектоскопической абляции эндометрия. Суть метода состоит в деструкции (удалении) слизистой оболочки и нескольких миллиметров подлежащего мышечного слоя (миометрия). Такая манипуляция возможна у женщин с начальными формами рака при наличии тяжелой сопутствующей патологии, не позволяющей провести экстирпацию либо длительную гормонотерапию.

При проведении операции обязательно удаляются яичники независимо от возраста больной, так как они продуцируют женские половые гормоны, а также часто и рано становятся местом роста метастазов. После операции у женщин молодого возраста развивается так называемый посткастрационный синдром в связи с дефицитом гормонов, однако проявления его исчезают через 1-2 месяца.

Стоит указать, что более 10% пациенток находятся в преклонном возрасте и имеют тяжелые сопутствующие поражения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной системы (артериальная гипертензия, диабет, ожирение и др.), печени или почек. В части случаев эти нарушения также требуют коррекции, поскольку операцию или химиотерапию больная может попросту не перенести.

Если необходимо хирургическое лечение, например, сердечно-сосудистого заболевания с последующим назначением антикоагулянтов, то возникает риск развития массивного и опасного кровотечения из опухоли. В то же время, операция по удалению опухоли может привести к смерти пациентки от осложнений со стороны сердца. В таких ситуациях проводят так называемые симультанные операции: бригада кардиохирургов оперирует сердце одновременно с бригадой онкологов, удаляющих опухоль тела матки. Такой подход позволяет избежать множества опасных осложнений, а также дает возможность провести адекватное и полноценное хирургическое лечение.

При раке матки облучение может быть одним из компонентов комбинированного лечения. Как правило, производится дистанционная лучевая терапия на органах малого таза либо сочетанное воздействие. Показания для такого способа лечения определяются индивидуально в зависимости от возраста женщины, сопутствующих заболеваний, характера роста и степени дифференцировки рака. При низкодифференцированных опухолях, врастании их глубоко в эндометрий и шейку матки показано сочетанное лучевое воздействие (внешнее и внутриполостное).

Поскольку использование современного оборудования позволяет в некоторой степени уменьшить возможность побочных эффектов, все же лучевые реакции неизбежны. Чаще других страдают мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище, что проявляется диареей, частым и болезненным мочеиспусканием, дискомфортом в малом тазу. При появлении таких симптомов необходимо сообщить об этом лечащему врачу-онкологу.

Химиотерапия не используется в качестве самостоятельного метода для лечения рака эндометрия, однако в составе комбинированной терапии допустима. Спектр препаратов, эффективных в отношении таких опухолей, весьма ограничен, а наиболее часто используется схема САР (циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин). Препараты, используемые при химиотерапии, токсичны и обладают цитостатическим эффектом (подавляют размножение клеток), который не ограничивается опухолевой тканью, поэтому возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, выпадения волос. Эти проявления исчезают через какое-то время после отмены цитостатиков.

Важным подходом в лечении рака тела матки является гормонотерапия, которая бывает самостоятельным этапом у больных молодого возраста при начальных стадиях болезни. Возможно назначение антиэстрогенов, гестагенов или их сочетаний. Лечение гормональными препаратами переносится пациентками хорошо и не дает выраженных побочных реакций.

После первого этапа, который длится около года, врач должен убедиться в отсутствии опухолевого роста (морфологическое исследование эндометрия и гистероскопия). Если все хорошо, то можно приступать к восстановлению функции яичников и нормального овуляторного менструального цикла. Для этого назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Прогноз и профилактика

Основными показателями, влияющими на прогноз рака эндометрия, считаются степень дифференцировки (из результата гистологического послеоперационного исследования) и распространенность опухоли в окружающих тканях и органах. Как правило, при начальных формах заболевания, опухоль излечивается полностью. Успешному лечению способствует раннее выявление новообразования.

Тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст пациенток не только сильно ухудшают прогноз, но и ограничивают выбор способов полноценного комплексного лечения.

При третьей стадии рака эндометрия выживает около трети пациенток, при четвертой – всего около 5%, поэтому очень важно вовремя диагностировать опухоль и не упустить время.

Все женщины, лечившиеся по поводу рака эндометрия, подлежат постоянному динамическому наблюдению со стороны онкогинекологов. В первый год для предупреждения возможности рецидива необходимо обследовать пациентку каждые четыре месяца, на втором году – раз в 6 месяцев, потом — ежегодно однократно. Обязательно проводится не только гинекологический осмотр, УЗИ, но и рентгенография легких, чтобы исключить появление метастазов опухоли.

Профилактика рака матки чрезвычайно важна и должна быть направлена на поддержание нормального гормонального фона и овуляторного менструального цикла, нормализацию массы тела, своевременное обнаружение и лечение фоновых и предраковых изменений в слизистой оболочке матки. Обязательно ежегодное посещение женской консультацией, осмотр и УЗИ органов малого таза. При появлении каких-либо симптомов, нужно обратиться к врачу как можно раньше. Любое заболевание, в том числе, рак матки проще предупредить, чем лечить.

Источник: http://onkolib.ru/organy/rak-tela-matki-endometriya/